Слагайки Big Pharma1 на кушетката
В продължение на десетилетия психотерапията е поставяна в периферията на лечението на психични болести. Заточени сме на скамейката до Гаторейд2, където връзваме и развързваме нашите обувки. Гледаме как Big Pharma доминира играта в полето на психичното здраве.
Но в миналото не винаги е било така. През 1986 г., беше двойно по-вероятно хората, които се лекуват от депресия, да ходят на терапия, вместо да взимат лекарства. По това време психотерапията беше първият избор за интервенция. Сега, на всеки човек, ангажиран с психотерапия, има четирима, които пият антидепресанти. Придвижихме се от две-към-едно до едно-към-четири. Това е осемкратна загуба за психотерапията. Как стигнахме от доминираща модалност за лечение в полето на психичното здраве до краен, маргинален играч?
Причината е ясна. Когато “Прозак” беше пуснат на пазара през 1986 и скоро след това други SSRIs3 и SNRIs4 наводниха пазара, милиарди долари бяха похарчени с цел да се прокара историята, че тези хапчета са необходими, защото хората с депресия имали “химичен дисбаланс”, който само лекарствата могат да излекуват. Тази идея спечели огромна популярност в нашата култура, някои статистики от онези години показват, че 94% от хората са чули за това, като повече от половината от тях са го приели за истина. Фармацевтичните компании вложиха толкова много ресурс и усилия в тази история, защото теориите, съдържащи причинно-следствени връзки са изключително могъщи: веднъж да откриеш причината за проблема и подходът към лечението следва напълно естествено.
Лекарите на Джордж Вашингтон например, са вярвали в хуморалния модел на болестта, т.е. че човек се разболява, когато има дисбаланс в настроенията или ликворите в тялото (жлъч, флегма/храчка, кръв и пр.). Та, когато първият президент на САЩ получава болки в гърлото, докторите следвали тази теория и (мислели, че решението било) решили да премахнат ексесивната течност чрез кръвопускане. Те източили 40% от кръвта му за 12 часа и така го убили. Това не е бил резултатът, на който са се надявали. Но неговата смърт показва, че въпреки добрите намерения и здравата работа, грешното разбиране за това каква е причината за болестта води до бедствие.
Концепцията за “химичния дисбаланс” беше финансирана толкова сериозно, защото даде на хората не само причина, но и решение: гълташ хапче и поправяш предполагаемия дисбаланс. Загатнатото заключение за психотерапията беше, че хората започнаха да вярват, че мозъкът няма да се промени ако говориш с някого – само гълтането на хапче може да промени нещата.
Но само защото една теория е популярна, не означава, че вярна. Когато изследователите се опитват да измерят нивата на серотонин в мозъците на хора с депресия (кръвна плазма, аутопсии и т.н.), те не откриват доказателства за химичен дисбаланс. Никакви. Хората с депресия в тези проучвания нямат по-ниски нива на серотонин спрямо хората, които нямат депресия. Това заключение може да бъде трудно осъзнато, тъй като вярата в идеята за химичния дисбаланс е толкова широко разпространена в нашата култура и пропагандирана във всякакви медии през цялото време. Но, както изследователите Джефри Лакас (Jeffrey Lacasse) и Джонатан Лео (Johnatan Leo) заключиха в PLoS Med5 през 2005: “Няма нито една статия, прегледана от медицински специалисти, която да бъде коректно цитирана с цел да бъдат директно подкрепени твърденията за серотониновия дефицит, в което и да е психично разстройство, докато има много налични статии, които предоставят доказателства за обратното.”
Когато този аргумент бъде посочен, обикновено се минава на твърдението, че хапчетата все пак облекчават депресията при някои хора. Това е вярно: те помагат на някои хора. Но плацебото също помага на хората. Всъщност, Ървинг Кирш (Irving Kirsch) от Университета Харвард, стига до заключението, че разликата между реално хапче и плацебо е 1,8 точки от общо 53-точкова скала – толкова малка разлика, че се счита за клинично незначима.
Следващата защитна линия е да се каже, че психоактивните лекарства влияят на серотонина в мозъка и след като помагат на някои хора, депресията би следвало да е причинена от химичен дисбаланс. Но физическата активност също помага на хората с депресия: ефектът от физическите упражнения е приблизително същия или по-голям от този на хапчетата. Така че бихме могли да извадим по-силен аргумент, че депресията е причинена от дисбаланс във физическата активност, вместо от химичен дисбаланс. Както и да е, преодоляването на актуалния културен наратив означава да се предложи по мощна и убедителна рамка за разбирането на проблемите на психичното здраве и съответно най-ефективното решение на тези проблеми.
От къде идва различното разбиране
Някъде по времето, когато Прозак направи своя дебют на пазара, подобно на бляскава знаменитост, окичена с диаманти, която пристига със своя хеликоптер, се случило нещо без много шум, но еднакво значимо. Започнало, когато един раздразнен лекар в Сан Диего, Калифорния, задал необичаен въпрос на пациент. Било 1985 година и Винсент Фелити (Vincent Felitti) работел в своята клиника за отслабване. Въпреки че повечето му пациенти отслабвали с по 50 или повече килограма, той установил, че половината от тях рязко прекратяват програмите си. Озадачен, той започнал да се чуди защо хората просто си тръгват, когато бележат такива успехи и се справят добре с отслабването. Отговорът дошъл, когато той провел интервю с една жена, за да разбере нейната история. Той я разпитвал колко тежала при раждането си, в първи клас, когато завършвала училище. Но, когато я попитал: “Колко тежахте, когато започна сексуалният ви живот?” тя смутено отговорила: “Около 18 килограма.”
Объркан той повторил въпроса и тя избухнала в сълзи. “18 килограма. Бях на четири години, когато баща ми ме изнасили”, казала тя.
Това го шокирало. Както много от нас, така и той бил научен, че инцестът е нещо изключително рядко. За 23-годишната си практика, той вярвал, че е видял само още един случай. Въпреки това той и колегите му, започнали да интервюират други хора в клиниката, които били между 150 и 200 килограма и установили, че мнозинството от тях били подложени на сексуално насилие. Това било шокиращо откритие за времето си.
Той се свързал с Робърт Анда (Robert Anda) от Центъра за контрол и превенция на болестите (Center for Disease Control and Prevention) и заедно създали въпросник, който бил предоставен на повече от 17000 членове на Кайзер Перманенте ЗОД6 и който съдържал въпроси, свързани с 10 типа детски травми, включително различни видове насилие и пренебрегване, както и пет типа родителски дисфункции. Първоначално лекарите не очаквали много от този въпросник. Все пак, три-четвърти от хората, на които предоставили въпросите били ходили в университет и били на добра работа, с достъп до добро здравеопазване и живеели в един от най-богатите градове на САЩ. Когато резултатите пристигнали обаче, Анда бил толкова шокиран, че плакал. В групата се криела много повече болка, отколкото допускал. Две-трети от хората били обект на някаква форма на насилие или родителска дисфункция, като повечето от тях били преживели множество травмиращи събития. Много от тях, които имали бащи алкохолици не само преживели насилие, но били и свидетели на физическо насилие спрямо техните майки.
Това изследване продължило 15 години и екипът събрал толкова данни, че публикували повече от 60 доклада в изтъкнати медицински издания. Един от докладите бил на темата за връзката между детската травма и депресията при възрастните. Ако човек има достатъчно късмет да порастне в емоционално здрав дом, имало вероятност от 18% да развие депресивно състояние на средна възраст. Но дори едно неприятно детско преживяване увеличавало риска с 50%. Две такива преживявания увеличавали риска с 84%. А за хора, които имали повече от 5 травмиращи детски преживявания, рискът да развият депресивно състояние се увеличавал с 340% спрямо хората, които за израстнали в емоционално здрав дом.
Опитите за самоубийство следват плътно случаите на тежка депресия. При хората, които не са преживявали детска травма, склонността за опит за самоубийство била 1%, но за всяка преживяна травма в детството, този процент се увеличавал. Хората, които са преживели седем или повече травми, били 36 пъти по-склонни към опит за самоубийство от тези, без травматизми. В заключение, данните показали, че две-трети от всички опити за самоубийство са свързани с травма в детските години.
Разбира се, за науката признаването на резултатите се случва, когато те се повторят в независимо изследване. През 2014 година, канадски изследователи правят оценка на още по-голяма извадка от хора и събират данни за три типа травми: физическа злоупотреба, сексуална злоупотреба и домашно насилие. Те откриват, че хора, които са израстнали и с трите типа са 26 пъти по-склонни да направят опит за самоубийство, спрямо хората, които не се пострадали от нито една подобна травма. Това е почти, като фотокопие на резултатите, получени от Фелити и Анда. Но канадското изследване отива дори по-далече, като доразвива и оценява, чрез лични разкази и структурирани интервюта, почти всички основни психични разстройства. След обобщаването на всички резултати, става ясно че за хора, които са преживяли един тип травма, рискът да развият психична болест е два пъти и половина по-голям, при хора с два типа травми – рискът е четири пъти по-голям и за хора с трите типа травми – осем пъти по-голям риск.
Този модел е напълно валиден и за биполярно афективно разстройство – състояние, за което се счита, че е причинено от химичен дисбаланс и съответно нуждаещо се от лечение под формата на литий или други лекарства. Тези лекарства със сигурност биха помогнали да се контролират симптомите. Но изследванията показват, че вместо да е предизвикано от химичен дисбаланс, биполярното афективно разстройство в същността си е значителна емоционална дисрегулация, причинена от травма в детството. Същото е и при шизофренията. Всъщност, масивен метаанализ, публикуван в Schizophrenia Bulletin от Филипо Варезе (Filippo Varese) и други учени, показва, че вероятността хората с детска травма да развият шизофрения е три пъти по-голяма спрямо хората, които нямат детска травма. Големи проучвания в САЩ и Великобритания откриват, че наличието на пет травмиращи преживявания, увеличава риска от развиване на шизофренни симптоми между 53 и 160 пъти.
Тези цифри са толкова зашеметяващи, че си струва да се замислим какво точно означават. Те показват, че шизофренията в основата си не е мозъчно заболяване нито химичен дисбаланс. Също така показват, че това, което наричаме шизофрения, в повечето случаи всъщност са хора с множество травматични преживявания, които имат значителна трудност да регулират емоциите си, да организират мислите си и да се свързват с реалността.
Някои клиницисти сигурно остро ще протестират на този етап. Те ще изтъкнат, че хората, които съобщават, че чуват гласове имат структурни и функционални проблеми в мозъка. Те ще споменат уврежданията в хипокампуса, церебралната атрофия и други структурни проблеми. Те ще кажат, че хипоталамо-хипофизо-надбъбречната ос е прекалено активна в мозъка и че има абнормалности в определени системи от невротрансмитери. Всичко това е вярно. Въпреки това, както Джон Рийд (John Read) от Университета Източен Лондон посочва, това са същите тези промени, които се случват в мозъците на децата, които са имали травматични преживявания.
Заключението е ясно: и то е че психологическите наранявания са най-съществената причина за повечето психични проблеми. Вярно е, някои хора израстват в здрави домове и пак развиват биполярно разстройство или шизофрения, което означава, че генетичните и биологичните фактори също могат да окажат влияние. Хормоналните промени могат да предизвикат постродилна депресия и храненето може да играе роля в това. Но най-значимият фактор за това, защо хората чуват гласове, изпитват трудност да организират мислите си или имат сериозни и резки промени в настроението, остава това, че те имат множество емоционални рани в миналото си.
Наранен дух – наранено тяло
Психологическите наранявания, също така имат изненадващо въздействие върху физическото здраве. Само помислете какво е да растеш с родител, който може да се нахвърли върху теб по всяко време. Деца в подобна ситуация са често в режим борба, бягство или замръзване. В кръвоносните им съдове нахлуват кортизол и адреналин множество пъти седмично, понякога в продължение на часове. Като се има предвид колко често тяхната амигдала е активирана, те лесно влизат в състояние на тревога и им отнема много повече време да се успокоят. Симпатиковият дял на нервната система е под постоянен обстрел. Страх, гняв, срам, вина и тъга преминават през тялото им непрекъснато. Като резултат от това, зоните в мозъка, които са отговорни за планирането и контрола на емоциите не се развиват напълно. Изолацията на мозъчните клетки, миелинът, не се формира правилно. Дори ДНК се променя: колкото по-честа и по-интензивна е травмата, която хората преживяват, толкова повече метилови груги са свързани с тяхното ДНК, което деактивира определени гени. Повтарящата се травма оформя биологията на човек на дълбоко ниво.
Тийнейджърите, при които нервната система непрекъснато е в състояние на тревога, често се обръщат към различни субстанции, за да успокоят болката, която усещат. Всъщност, когато хората имат четири или повече детски травми, те са два пъти повече склонни към пушене, пет пъти повече склонни към употреба на незаконни субстанции, почти седем пъти и половина по-склонни да злоупотребяват с алкохол и десет пъти по-склонни да си инжектират наркотици, спрямо хората, които не са преживявали травми. Също така, при тях е 30% по-вероятно да не са физически активни и 60% по-склонни към наднормено тегло. Това са сериозни цифри.
Разбира се, употребата на цигари, наркотици, алкохол и храна, с цел справяне с отрицателни емоции има жесток ефект върху здравето на хората в течение на времето. Тези зависимости водят до заболявания на сърцето, рак, хронични респираторни проблеми, инсулти, диабет, бъбречни болести и самоубийство. Ако ви звучи страшно – така е. Това са седем от десетте водещи причини за смъртност в САЩ. И всяка от тях е значително по-вероятно да се случи на хора, които са преживяли по-висок брой детски травми.
В едно изследване, занимаващо се с въздействието на детската травма върху сърдечните болести, изследователите контролират всички физически променливи, като пушене, обездвижване, наднормено тегло и наличие на диабет и високо кръвно налягане. След като отчисляват всички тези фактори, включително и демографските променливи, те установяват, че хората с множество детски травми са с тройно по-висок риск да развият сърдечно заболяване спрямо хората, които са отгледани в емоционално здрави домове. Резултатите са подобни за кардио-обструктивната респираторна недостатъчност – третата най-сериозна причина за смъртност в САЩ. Вероятността да се разболеят от тази болест, за хората с четири или повече травми е с 350% по-висока спрямо хората без детски травми. Те са с 570% по-вероятно да получат инфаркт или инсулт и три пъти по-вероятно да развият диабет.
Истина е, че някои хора израстват в здравословни домове и пак се разболяват от тези и други болести. Има генетични фактори, но те са по-малко съществени от ролята на психологическите наранявания. Скорошна статия от Харвард7 описва оценка на риска от сърдечно заболяване, използвайки 57 генетични променливи. Хората от най-високото ниво на генетичен риск имат 60% по-висок риск от коронарно артериално заболяване. Но спомнете си – хората с множество психични травми имат три пъти по-висок риск от сърдечно заболяване дори след като са контролирани девет други рискови фактора. Същата история и с рака. Националния Раков Институт8 информира, че наследствените генетични мутации играят важна роля в около 5% до 10% от всички случаи на раково заболяване. Въпреки това, наличието на множество психични травми увеличава риска от тютюнопушене с 220% и риска от рак, сам по себе си с 238%. Гените изглеждат много малки спрямо ролята на психологическите наранявания и нездравословните модели за справяне с тях.
Постигане на нашето възкресяване
След като изложихме всички тези научни данни, накъде да продължим? Какво да правим със знанието,че психичната травма има толкова въздействащ ефект върху психичното и физическото здраве? Всички ли сме обречени да страдаме, след като не можем просто да глътнем едно хапче и да излекуваме психологическите наранявания? Разбира се, че не – и тук психотерапията може да спечели първенството, което заслужава в сферата на психичното здраве.
Това, което отличава психотерапията е, че тя е най-добрият начин да се лекува психичната травма. Уникалността на терапията се състои във възможностите, които предоставя, да се открие и неутрализира срама, който някой носи, след като е бил сексуално малтретиран, като дете или да се създаде здравословна аз-концепция у някого, който е бил емоционално тормозен от своя брачен партньор. Да, лекарствата могат да помогнат в конкретни ситуации, но моделът за разбиране на проблемите на психичното здраве, базиран на психичната травма, като контрапункт на историята за “химичния дисбаланс”, означава, че вече хапчетата не са на първо място. Вместо това те са придатък, временен помощник на по-важната работа, свързана с лекуване на психологическите наранявания, които са причината за депресията или тревожността от самото начало.
Лекуването с психотерапия стига по-дълбоко и ефектът от него трае по-дълго отколкото мислехме преди време. Когато Джулия Морат (Julia Morath) и други немски психолози изследвали бежанци с Посттравматично стресово разстройство (PTSD), броят на прекъсванията в ДНК на бежанците се равнявал на този при хора, които са били изложени на взрив от атомна бомба. Толкова лошо се отразява травмата на всяка клетка от човешкото тяло. Но след терапия, не само симптомите на посттравматично стресово разстройство изчезнали, но и тяхната ДНК изглеждала като на хора, които никога не са били преживявали психична травма. Лечението било завършено. Но ефектът от лечението се запазил само при тези, които получили и психотерапия. Въпреки че повече от половината хора в списъка на контролната група били на психотропни лекарства, хапчетата нямали ефект, нито върху посттравматичното стресово разстройство, нито върху ДНК прекъсванията.
Ранно проучване на Стивън Еванс (Steven Evans) и Марк Холон (Mark Hollon), изследва хора лекувани, или с психотерапия, или с лекарства срещу депресия и ги проследява две години след края на лечението. От тези, които са били лекувани с психотерапия, 30% са преживели рецидив и отново са преживяли симптоми на депресия, но от тези, лекувани с хапчета – 80% са се върнали към депресията. Това изследване не е щастлива случайност: мета-анализ е направен на хора, които се лекуват, или с психотерапия, или с лекарства срещу депресия. След приключване на лечението, при проследяването, хората които са били на психотерапия са с 260% по-голяма вероятност да се чувства добре, спрямо хората, които са пили хапчета. Подобни резултати са установени и при лечение на паническо разстройство и безсъние. Сред множеството проблеми хората, които се лекуват с психотерапия, преживяват подобрение, което трае много повече от това при хората, които не ползват психотерапия.
Когато съберем фактите се получава нова картина. Видяхме как психологическите наранявания са основната и най-съществена причина за проблеми със здравето – психични, и физиологични. Разбираме, че психотерапията е подходът, който е най-добре пригоден за лекуване на емоционални рани и че лечението може да достигне до ниво ДНК, като постига положителен ефект, който трае значително повече спрямо ефекта от лекарства. Дали това не подсказва, че психотерапевтите са най-важните лечители в нашия индустриализиран свят? Кой друг би могъл да се справи с емоционалната болка, която се преживява при злоупотреба с вещества, предизвикващи зависимост, или самоубийсвени мисли, или многото други поведенчески модели, които предизвикват ранна смърт за хората?
Това може да предизвика шок в някои хора, имайки предвид, че ние често получаваме ниско заплащане за услугите си и не се радваме на такъв престиж, в сравнение с други доставчици на здравни услуги. Но досега, нашият бранш никога не е бил в състояние да се изправи срещу историята, промотирана от фармацевтичните компании. Техният глас доминира полето на психичното здраве вече десетилетия. Те разполагат с милиарди долари за реклама и повече лобисти от членовете на Конгреса. Те имат небостъргачи, частни самолети и суперкомпютри.
Но ние имаме нещо различно. Цифрите и науката са на наша страна, като само в САЩ има повече от 850,000 практикуващи психотерапевти. Какво би се получило ако всеки от нас направи публично представяне в местното училище, читалище или библиотека? Какво ще стане ако споделим с широката публика изследването, за което те никога не са чували – научното обяснение, което дава отговори на въпросите, защо понякога се чувстват толкова тъжни или пък злоупотребяват с вещества, които увреждат техните тела? Какво ще се случи ако им покажем как психотерапията е най-доброто средство, което ще им донесе облекчение? Какво би станало ако всеки от нас публикува нещо по този въпрос в социалните медии два пъти седмично?
Ние, също така, можем да просветлим други професионалисти в обществото за огромната роля на психичните травми в проблемите със здравето – и психичното и физиологичното. Първият път, когато споделих тези данни с един лекар, той ме гледаше удивен. “Искаш да кажеш, че няма такова нещо, като химичен дисбаланс?”, възкликна той. Когато потвърдих, той ме хвана за лакътя и ме задърпа по коридора до мястото за почивка, където четирима други лекари хапваха. Той отвори вратата и съобщи: “Трябва да чуете какво има да каже този човек.”
Широката публика е също толкова жадна да чуе истината. Първият път, когато представих материалите от тази статия в обществанета библиотека получих 15000 посещения на моята интернет страница, три статии във вестници, телевизионно отразяване в най-големия новинарски канал в района и бях споменат в книга. Всъщност стаята, в която правих презентацията, беше толкова пълна, че трябваше да отпратим десетки хора, дори след като натъпкахме максималния брой столове. Има множество въпроси, които хората питат: “Защо не сме чули за това преди?”, и “Кога ще ни кажете повече по темата?”, и “Лекарите знаят ли вече за това?” Не никога не бяха чували пълната история за връзката на психичните наранявания с почти всеки проблем на психичното здраве. И понеже искаха да се излекуват, а не просто да потушат болката за известно време, те се обадиха в кабинета, за да си запишат часове за психотерапия.
Ако сте някакво сдружение или фирма, можете да използвате тези данни за да пледирате за по-голямо финансиране за вашата организация, като се аргументирате, че психотерапията трябва да е първа и основна в здравеопазването и използването й ще доведе до огромни спестявания в бъдеще, по отношение на интензивното лечение на психични и физиологични здравословни проблеми. И понеже лечението е с дълготраен ефект, е много по-малко вероятно да се налага хората да бъдат хоспитализирани отново за скъпоструващи лечения.
Подкрепата за този тип работа зависи от това да бъдем група. Един говорещ човек е лесно да бъде игнориран. Двама души вдигат повече шум. Но когато целият бранш надигне глас, промяната вече става възможна.
Вместо да спорим за професионални различия, ние трябва да заговорим, като една по-голяма терапевтична общност. Ние трябва да влезем на игралното поле на здравеопазването, да избутаме настрани мита за химичния дисбаланс, който се пропагандира от фармацевтичните компании в тяхна полза и да докажем, че ние сме лечителите, които могат най-много да подобрят здравето на хората, като събираме тялото и душата в едно цяло, докато лекуваме емоционалните рани. Само тогава ще бъдем в състояние да се завърнем – не за да спечелим нещо за себе си, а за да подобрим здравето и нивото на съществуване на цялото ни общество.
Източник: за оригиналната статия, моля посетете този адрес.
д-р Ерик Кулкер (Eric Kuelker) е практикуващ клиничен психолог. Той е единственият психолог в Канада, който публикува общи сравнителни данни за това колко неговите пациенти прогресират в терапията. Неговата работа е била отразявана в TEDx talks, телевизионни програми, книги и вестници. За повече информация: www.primacyoftherapy.com
1 Нарицателно за големите фармацевтични компании (амер. англ.)
2 Gatorade – популярна тонизираща напитка от миналото
3 Selective serotonin reuptake inhibitors – клас антидепресанти – селективни инхибитори на обратния захват на серотонина
4 Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors – клас антидепресанти – селективни инхибитори на обратния захват на норепинефрина
5 PLoS Medicine – медицински журнал, в който статиите се преглеждат от други медицински специалисти преди публикуване
6 Kaiser Permanente HMO (Health Maintenance Organization) – Здравно-осигурително дружество
7 Harvard Heart Letter – издание на Харвард за сърдечното здраве
8 National Cancer Institute